محدودیت‌های بیمه تکمیلی و راه‌های مقابله با آن‌ها

عوامل زمینه­ ساز تقلب در صنعت بیمه درمان

بیمه تکمیلی درمان: نتایج پژوهش کیفی حاضر که با استفاده از مصاحبه نيمه­ساختاریافته و با روش نمونه­گیری هدفمند، نظرات 20 نفر از کارشناسان و خبرگان صنعت بیمه درمان در ایران درباره تقلب در بیمه‌های تکمیلی را دریافت و مورد بررسی قرار داده است؛ نشان می­دهد که عوامل زمینه­ساز تقلب در صنعت بیمه درمان تکمیلی خاستگاه­های متفاوتی دارند و شناسایی و تقسیم­بندی آن­ها منجر به سهولت در یافتن راهکارهای کنترل تقلبات می­گردد. عواملی چون افزایش روز­افزون حق بیمه­ها که افراد را به ایجاد هزینه­های غیرضروری تشویق می­کند، عدم پیشگیری از وقوع تقلب و کنترل و مبارزه پس از وقوع آن، حذف ارزیابی­های اولیه سلامت که در کشورهای پیشرفته به لحاظ صنعتی و بیمه­ای وجود دارد، تأخیر شرکت­های بیمه در پرداخت مطالبات شرکت­های تجهیزات پزشکی، عدم وجود فرآیندهای ساختاریافته برای برخورد با متقلبان و مبلغ و تنوع بالای اسناد و کالاهای تجهیزات پزشکی از جمله عوامل فرآیندی زمینه­ساز تقلب به شمار می­روند.

علاوه بر آن در خصوص نهادها و سایر سازمان­های مرتبط با بیمه درمان تکمیلی نیز عواملی چون سهولت در ارائه مجوز پرداخت خسارت توسط بیمه مرکزی (بعنوان شریک اتکایی بیمه­نامه­ها)، عدم ورود بیمه مرکزی در مقوله تقلب و کم­توجهی به جزئیات لازم در تدوین آئین­نامه­ها و دستورالعمل­ها، فقدان استاندارد‌های مرتبط با برون‌سپاری ارزیابی خسارت در شرکت­های بیمه­ای، نبود نهادهای ناظر و کارا نبودن سیستم نظارتی موجود، همکاری نامناسب سایر شرکت­های بیمه­ای با بیمه مرکزی و از بین رفتن فضای اعتماد بین شرکت­های بیمه و مراکز درمانی زمینه بروز تقلب را در صنعت بیمه ایجاد کرده است. با توجه به آنکه بیمه مرکزی به عنوان نهاد ناظر بر شرکت‌های بیمه‌، چارچوب و کلیت بیمه‌گری را از طریق دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌ها تدوین نموده، ورود این نهاد در مقوله تقلب و به کارگیری جزئیات لازم در خصوص ارائه دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌ها و نظارت بر نحوه همکاری با سایر بیمه­ها نقش مهمی در کاهش میزان تقلبات خواهد داشت.

قراردادها و بیمه­ های بدون سقف، نرخ­های متعدد، فقدان دستورالعمل­های مرتبط از سمت نهادهای ناظر، روابط غیررسمی و فقدان قوانین و مکانیسم­های برخورد متناسب با تقلب در دسته عوامل مربوط به مقررات و قوانین و عواملی چون کارایی پایین نرم­افزارهای موجود در صنعت بیمه، غیرسیستمی بودن فرآیند بررسی پرونده­ها و عدم وجود سایت یا پایگاه داده‌‌ای در موضوع تقلب که کنترل و شناسایی آن را دشوار می­نماید در دسته عوامل زمینه­ساز تقلب بیمه­ای در حوزه تکنولوژی به شمار می­روند. آموزش­های ناکافی کارکنان بخصوص کارشناسان ارزیاب خسارت و نبود نظام جامع آموزشی شناخت تقلبات در بخش درمان، نگرش­ها و باورهای افراد در ایجاد هزینه­های غیرضروری در ازای پرداخت حق بیمه همراه با فقدان آگاهی بیمه­شدگان و وضعیت نامطلوب اقتصادی آنها نیز ممکن است از قدرت اثرگذاری بالایی بر وقوع تقلب بیمه­ای برخوردار باشند. ضمن آنکه فقدان پژوهش­های کافی در این خصوص پرداختن به مساله تقلب را دشوار نموده است.

در حال حاضر، بسیاری از شرکت­های بیمه بطور سنتی از بازرسی­های انسانی و قوانین ابتکاری برای کشف تقلب استفاده می­کنند. با افزایش اندازه پایگاه داده­ها، رویکردهای سنتی بخش بزرگی از تقلب­ها را به دو دلیل اصلی از دست می­دهند. اول اینکه تشخیص همه تقلب­ها در مراقبت­های بهداشتی با بازرسی دستی بر روی پایگاه­های داده بزرگ غیرممکن است. دوم اینکه انواع جدید تقلب در مراقبت­های بهداشتی بطور مداوم ظاهر می­شود. بنابراین شرکت‌های بیمه باید بتوانند ضمن پیشگیری و کشف الگو‌های تقلب، آن را به موقع اعلام کنند. آگاهی از انواع تقلب بیمه‌ای برای طراحی سیستم‌های پیشگیرانه ضروری است. از سویی با شناسایی فرآیند‌هایی که احتمال تقلب درآنها وجود دارد، می‌توان به نحو مناسبی سیستم‌های هشداردهنده و کشف تقلب را در این فرایند‌ها به کار گرفت.

مصادیق تقلب در صنعت بیمه درمان

تقلب در صنعت بیمه درمانی توسط اشخاص مختلف چه بیمه‌گذار، چه بیمه‌گر و چه ارائه­دهندگان خدمات ممکن است انجام ‌پذیرد. رایج­ترین تقلب در بیمه­های درمان تکمیلی بر اساس نظر کارشناسان شامل جعل سربرگ پزشکان یا سایر اسناد مرتبط، ساخت مهر به نام افراد مختلف، کپی کردن چندین­باره یک سرفصل هزینه، تکرار اسناد تکراری با رقم بالا، عضویت در دو بیمه تکمیلی، عدم عضویت افراد در سازمان بیمه‌گذار، دستکاری تاریخ عضویت فرد در سازمان بیمه‌گذار برای حذف محدودیت دوره انتظار، ثبت بیمه‌گذار با کد اختصاری دیگر، رسیدگی به اسناد توسط کارشناسان غیرمرتبط، استفاده از لیبل‌های تجهیزات به جای یکدیگر، عدم دریافت ویزیت تعیین­شده، عدم ارائه دارو از داروخانه به صورت کامل، استفاده از جنس نامرغوب و درخواست کد جنس مرغوب، عدم ارائه برگ دفترچه به داروخانه و ارائه دارو‌های گران­قیمت تجویز خدمات غیرضروری بیان شده است. تجویز خدمات غیرضروری یا «تقاضای القایی» نیز یکی از مصادیق بارز تقلب در صنعت بیمه درمان تکمیلی به شمار می­رود که موجب می‌شود تا پزشکان به بیمارانی که دارای دفترچه بیمه هستند به چشم منبع درآمد مازاد نگاه کنند یا با قراردادهایی که با مراکز خدمات تشخیصی چون آزمایشگاه‌ها و سونوگرافی‌ها و مراکز تصویر‌برداری و غیره دارند مراجعین بیمار خود را به استفاده از این خدمات ترغیب نموده و هزینه‌های غیر‌ضروری اضافی را بر شرکت‌های بیمه تحمیل نمایند.

راهکارهای مقابله با تقلب در صنعت بیمه درمان

با در نظر گرفتن عوامل زمینه­ساز، مصادیق و پیامدهای تقلب مجموعه­ای از راهکارهای مربوط به قوانین و مقررات، فرآیندها، تکنولوژی، نهادها و سازمان­های مرتبط، آموزش و مجموعه­ای از راهکارهای فرهنگی به شرح ذیل ارائه می­شود:

راهکارهای مربوط به قوانین و مقررات

• اجرایی کردن طرح‌های تنبیهی و تشویقی پزشکان و داروخانه­ها
• جریمه شدن نمایندگان و کارگزاری­های بیمه­ در صورت انجام تقلب
• تنظیم احکام حقوقی سخت­گیرانه برای متقلبین

راهکارهای مربوط به فرآیندها

• نظارت مراکز درمانی و افراد بیمه­ شده توسط ناظرین شرکت بیمه
• عدم استفاده از توزیع­ کننده تجهیزات پزشکی خصوصاً در شهر تهران
• تدوین آئین­نامه جامع و کامل در زمینه تجهیزات پزشکی
• کسر مالیات از صورتحساب پزشک و مراکز تشخیصی و درمانی به ازای صدور هر سند
• جذب نیروی متخصص جهت بررسی پرونده­های با هزینه بالای تجهیزات پزشکی
• عقد قرارداد با شرکت‌های تجهیزات پزشکی تک برندی
• استفاده همزمان از چندین روش کشف تقلب و مقایسه خروجی روش­ها
• فیلتر برگه­های دفترچه بر اساس شماره صفحه یا سریال دفترچه
• تدوین شیوه­نامه رسیدگی به اسناد توسط کارشناسان مجرب بیمه
• انجام امور نظارت و بعد فنی و اجرا و پرداخت در یک مجموعه منسجم
• چک کردن مهر، تاریخ، امضا و سربرگ قبوض مراکز فیزیوتراپی
• کنترل فرایندها و صدور دستورالعمل برخورد با متقلبین و متخلفین توسط بیمه مرکزی
• استفاده از شیوه­نامه­های بالینی

راهکارهای مربوط به تکنولوژی

• راه­اندازی سامانه یکپارچه و جامع به منظور ثبت اطلاعات، تعیین سقف خدمات، تشکیل پرونده الکترونیک و …
• دسترسی بیمه­ها به سیستم HIS بیمارستان­ها
• طراحی نرم­افزار جامع با مشارکت کارشناس تقلبات بیمه
• راه­اندازی سایت جامع به منظور بارگذاری بخشنامه­ها و ابلاغیه­ها
• صدور معرفینامه بیماران به صورت سیستماتیک

راهکارهای مربوط به نهادها و سازمان­های مرتبط

• تعیین نرخ ثابت برای همه شرکت­های بیمه
• تشکیل کمیته­ای متشکل از جراحان و شرکت­های بیمه و شرکت­های تجهیزات پزشکی توسط بیمه مرکزی جهت تعیین تعرفه اعمال جراحی و تجهیزات مرتبط با آن
• استعلام پرونده ­ها از مراکز درمانی در صورت بالا بودن تعداد قبض­ها
• کاهش میزان اختلاف قیمت بین بیمارستان­های خصوصی و دولتی
• تعیین تعرفه دندانپزشکی از سوی وزارت بهداشت
• تعیین سهمیه تعداد قرارداد شرکت­ها توسط بیمه مرکزی
• تعامل بین بیمه­های پایه و تکمیلی
• تعیین نرخ واحد خدمات توسط بیمه مرکزی
• استعلام گرفتن هویت مراجع درمانی و پزشکان از سامانه نظام پزشکی
• برون­سپاری ارزیابی خسارت و نظارت بر شیوه انجام آن
• ارتباط سازمان­های بیمه با یکدیگر و داشتن قوانین یکسان
• تشکیل دایره شناسایی تقلبات توسط بیمه مرکزی
• برخورد سندیکا با مراکز درمانی متقلب
• یکسان­سازی پروتکل­های پرداخت شرکت­های بیمه توسط بیمه مرکزی
• افزایش تعامل بیمه مرکزی با شرکت­های بیمه

راهکارهای آموزشی

• آموزش کارشناسان بیمه در خصوص چگونگی کشف تقلبات
• جذب نیروهای متخصص

راهکارهای فرهنگی

• عدم چشم­پوشی از تقلبات
• ارتقای سطح فرهنگ بیمه­شدگان و آگاه­سازی و ترویج اخلاق صحیح

در حال حاضر، اقدامات جدی و قابل توجهی از سوی شرکت‌های بیمه تکمیلی برای کنترل تقلب صورت نگرفته و آنچه که صورت می­پذیرد؛ روش‌های غیرسیستمی، یکسان و دستی است. از این رو نیاز است شرکت‌های بیمه­ای با بکارگیری رویکردهای مناسب پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب بر پایه اطلاعات به دست­آمده از تحلیل دقیق این پدیده اقدامات مناسبی را در پیش بگیرند